Fragebogen zur Impfberatung

Wollen Sie auch wegfliegen, ohne sich vorher Gedanken
um Ihre Gesundheit zu machen?
Wissen Sie, welche Risiken in Ihrem Reiseland herrschen und wie Sie sich optimal darauf vorbereiten können?

Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit, um den Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen.
Sie erhalten dann von uns ausführliche Informationen zu Ihrer Reise.

        Reiseziel
        Ihr Name
         Vorname
             Abreise:
Rückkehrdatum
      Ihre e-Mail:

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!

Berufliche Reiseaktivitäten	Urlaubsaktivitäten
UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter Arzt, Pflegepersonal	Lange ausgedehnte Sonnenbäder Tauchen Fliegen Drachenfliegen etc.

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente ?

Darminfektionen
chronische Erkrankungen
Epileptiker /Neigung zu Krampfanfällen
Retinopathie u Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
Erkrankungen des blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
hirngeschädigte Kinder
Hühnereiweißallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren-und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Antikonzeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräparate
Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen , benötigen wir noch folgende Informationen:

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?	Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen
Choleraimpfung Diphtherieimpfung FSME-Impfung Gelbfieberimpfung Hepatitis A-Impfung Hepatitis B-Impfung Japanische Enzephalitis-Impfung Meningokokken-Meningitis-Impfung Poliomyelitis-Impfung (parenteral) Tetanusimpfung Tollwutimpfung Typhus -Impfung (parenteral) Grippe-Impfung Masern Mumps Röteln-Impfung	Reine Städte-oder Geschäftsreisen Luxusreise -Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard Pauschalreise /Niedrigerer Hotelstandard Camping,Trekking, Abenteuerurlaub Intensiver Kontakt mit Einheimischen
	Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor ?
	Schwangerschaft

Wenn Sie alle Fragen, soweit möglich beantwortet haben, klicken Sie auf Abschicken, um uns das Formular zu senden. Wir werden dann baldmöglichst per e-Mail antworten.